Lettre de Mission de Michelle Bressand


La Ministre de la Santé, Roselyne Bachelot a désigné une « Mission coopération entre professionnels de santé », composée de Michèle BRESSAND (conseillère générale des établissements de santé), Marie-Hélène ABADIE (présidente du syndicat national autonome des orthoptistes), Roger HUSSON (président de l’association française du personnel paramédical d’électroradiologie) et Maryse BRANCHEREAU (cadre de santé). Cette Mission doit rendre son rapport le 1er novembre 2008, dans le cadre de la Lettre de Mission suivante (datée du 11 septembre 2008) :

Mesdames, Monsieur,

Lors des états généraux de l’organisation des soins (EGOS), de nombreux professionnels de santé ont exprimé leur souhait de voir se développer rapidement les nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé.

Je souhaite effectivement que les partages de compétences se concrétisent. Les décrets permettant la vaccination antigrippale sans prescription par les infirmières et son remboursement par l’assurance maladie ont d’ores et déjà été publiés. Il me semble que nous devons aller au-delà et accélérer le rythme de ces transferts de tâches qui rendent les professions paramédicales plus attractives, recentrent les médecins sur leur cœur de métier, au moment où il est nécessaire de libérer du temps médical, et peuvent ainsi améliorer le service tendu aux patients.

La Haute autorité de santé (HAS) a rendu une recommandation sur ce sujet en avril dernier. Elle y analysait les conditions d’un tel développement et faisait un certain nombre de propositions pour les faciliter.

La problématique du partage des compétences mérite néanmoins une réflexion systématique et reposant sur la concertation. Elle interroge en effet la définition même des métiers, le cœur de leur exercice, salarié ou libéral, et les formations pour y parvenir. Elle est liée à l’intégration des études paramédicales dans le système LMD (licence-master-doctorat), les transferts et délégations s’inscrivant naturellement, de par leur nature et leur importance, soit dans le métier « de base », soit dans ce que l’on appelle des pratiques avancées à développer.

Il s’agit de définir quelles seront les missions, les compétences, et le niveau de formation des professionnels paramédicaux de demain.

Cette réflexion doit nécessairement associer les professionnels concernés.
C’est pourquoi je vous confie une mission de réflexion et de concertation au sein d’un groupe pluridisciplinaire qui, compte tenu de vos expériences et des responsabilités que vous avez exercées, viendra en appui des services de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation (DHOS) ayant en charge ce sujet.

Vous engagerez avec toutes les organisations, syndicats et associations concernés une concertation approfondie afin de formuler des propositions permettant de favoriser les coopérations et le partage des compétences entre les professionnels de santé médicaux et paramédicaux. En complément, vous définirez avec eux le niveau de compétence et de formation requis pour ces coopérations dans le cadre de la mise en place de la réforme LMD.

Vous vous appuierez sur les travaux réalisés par la HAS, sur les expérimentations conduites par la CNAMTS, ainsi que sur les pratiques de coopération mises en œuvre dans d’autres pays européens. La DHOS vous apportera son concours.

Vous voudrez bien me faire part de vos conclusions en me remettant un rapport de stratégie sur les adaptations législatives et réglementaires nécessaires, après vos concertations, avant le 1er novembre 2008.

Vous accompagnerez ensuite les discussions relatives à l’introduction des formations paramédicales au schéma universitaire européen LMD.

Roselyne Bachelot-Narquin

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La Mission Bressand a adressé aux organisations qu’elle souhaite entendre le document de travail suivant :

Proposition de définition des missions des professionnels de santé

I. – Le dernier alinéa de l’article L. 4161-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent article ne s’appliquent pas aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux étudiants en médecine. Il ne s’applique pas aux auxiliaires médicaux qui accomplissent leurs missions professionnelles dans les conditions déterminées par la loi et dont la liste des actes est précisée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l’Académie nationale de médecine, ni aux personnes qui accomplissent, dans les conditions prévues par décret en Conseil d’Etat pris après avis des instances nationales d’expertises concernées, les actes professionnels dont la liste est établie par ce même décret. »

II. – Dans les articles L.4331-1, L. 4332-1, L. 4342-1, L. 4351-1 du même code, les mots : « décret en Conseil d’Etat » sont remplacés par les mots : « arrêté du ministre chargé de la santé ».

Les infirmiers :

III. – L’article L. 4311-1 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :

« L’infirmier identifie les besoins de santé et évalue la situation clinique des personnes. Il pose un diagnostic infirmier et formule des objectifs de soins.

« Il dispense des soins infirmiers préventifs, curatifs ou palliatifs afin de protéger, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques pour favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social.

« Il met en œuvre des traitements visant à la prise en charge et la surveillance de la santé des personnes.

« L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter des traitements définis par arrêté du ministre chargé de la santé, dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.

« En l’absence de médecin, il évalue l’urgence d’une situation et peut mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence.

« L’infirmier exerce sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu.

« L’infirmier peut effectuer certaines vaccinations, sans prescription médicale, dont la liste, les modalités et les conditions de réalisation sont fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis du Haut conseil de la santé publique.

« Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu’ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire sauf en cas d’indication contraire du médecin et sous réserve, pour les dispositifs médicaux pour lesquels l’arrêté le précise, d’une information du médecin traitant désigné par leur patient.

« L’infirmier assure, dans son champ d’intervention défini au présent article, des missions de prévention, de dépistage, d’éducation pour la santé et d’éducation thérapeutique, et peut contribuer à la recherche dans le domaine des soins infirmiers et participer à des actions de recherche pluridisciplinaire.

« Il effectue des actions de formation et d’encadrement des étudiants, stagiaires et professionnels. Il analyse sa pratique et réalise une veille professionnelle.

« Il accomplit ses missions en relation avec les autres professionnels, notamment dans le secteur de la santé, le secteur social et médico-social et le secteur éducatif.

« Un décret en Conseil d’Etat détermine les conditions d’exercice de la profession.

« Un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après l’avis de l’Académie nationale de médecine, fixe la liste des actes relatifs à l’exercice de la profession, et notamment ceux réalisés sur prescription médicale. »

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Commentaires :

Cette « Mission coopération entre professionnels de santé », est pour le moins originale :
– une des 4 membres y siège au titre de son syndicat, ce qui est une première !
– d’ordinaire, une Mission écoute avant de rédiger des propositions !
– la Mission doit rendre son rapport le 1er novembre 2008 : cette urgence politique fait craindre un amendement parlementaire « spontané » à la loi Bachelot HPST !

Sur le fond, les propositions de la Mission sont les mêmes que celles proposées par la DHOS le 11 juillet 2008, (et refusées par l’ensemble des organisations consultées, ce qui augure mal de la concertation à venir) avec en particulier :
– l’ouverture à la déqualification car l’IDE “accomplit ses missions en relation avec les autres professionnels, notamment dans le secteur de la santé, le secteur social et médico-social et le secteur éducatif.”, ce qui autoriserait toutes les dérives, en particulier l’introduction en gériatrie des “assistants de gérontologie” (type auxiliaires de vie formées en 3 mois et autorisées à distribuer les médicaments en extra-hospitalier), au bloc des “techniciens de blocs opératoires” (à la place des IBODE), etc. Nous sommes loin des pratiques avancées entre professions de santé réglementées !
– l’IDE n’est plus responsable de sa formation, mais devient simple exécutant d’actions : Il effectue des actions de formation et d’encadrement des étudiants, stagiaires et professionnels.
– il serait temps de définir ce concept de « conseil médical » !

Sur la forme juridique :
– de sa création en 1981 à sa dernière version en 2002, notre texte fondamental était un décret. En étant intégré en 2004 au Code de la Santé Publique, il a atteint le niveau maximum du règlementaire, le Décret en Conseil D’Etat (une modification relève de l’interministériel, de l’avis du Conseil d’Etat, de la signature du Premier Ministre).
– au nom de la souplesse, il est proposé de le rétrograder au niveau minimum du règlementaire, à savoir l’arrêté, ce qui signifie qu’il peut être modifié régulièrement, à tout moment, au bon vouloir du seul Ministre de la Santé : l’actualité récente nous a montrer à quel point le temps de la concertation est nécessaire pour éviter la sortie rapide de textes inadaptés (l’inscription des données de santé dans le fichier Edwige a été condamné par l’Ordre des Médecins).
– depuis 1981, notre Décret d’acte a été régulièrement réactualisé pour suivre l’évolution des pratiques. Le fait d’être inscrit au Code de la Santé Publique n’a pas été un frein à l’élargissement de nos pratiques ces derniers mois (prescription des dispositifs médicaux, vaccination antigrippale sans prescription, etc.).

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